Hyaluronic acid

01Čo je to

Kyselina hyalurónová (hyaluronan) je lineárny polysacharid s výnimočne vysokou molekulovou hmotnosťou, ktorý sa nachádza vo všetkých tkanivách a telesných tekutinách stavovcov, najviac v riedkom spojivovom tkanive. Tvorí sa priamo v bunkovej membráne, viaže veľké množstvo vody a cez väzbové bielkoviny, hyaladheríny, spája proteoglykány do stabilnej matrix. Synoviálnej tekutine dáva viskozitu a elasticitu, ktoré zabezpečujú mazanie kĺbu a tlmenie nárazov, a koža obsahuje približne polovicu všetkej kyseliny hyalurónovej v tele.

Ako liek sa podáva injekciou do kĺbu: na Slovensku je registrovaný Hyalgan 20 mg/2 ml, sterilný roztok vysokomolekulovej frakcie hyaluronátu sodného (500–⁠730 kDa), na liečbu primárnej a posttraumatickej artrózy, najmä kolena. V USA schválil FDA v roku 1997 intraartikulárne prípravky Hyalgan a Synvisc ako zdravotnícke pomôcky na bolesť pri artróze kolena a v roku 2003 gél Restylane na korekciu stredne výrazných až výrazných vrások a rýh tváre, napríklad nazolabiálnych. V Japonsku sa kyselina hyalurónová predáva ako obľúbený doplnok výživy na hydratáciu pokožky.

02Mechanizmus účinku

Pri artróze je kyseliny hyalurónovej v synoviálnej tekutine a chrupavke menej a má horšiu kvalitu; injekcia do artrotického kĺbu zlepšuje jeho funkciu. Exogénna kyselina hyalurónová znižuje nervové vzruchy a citlivosť nervových zakončení spojené s bolesťou pri artróze. V pokusoch in vitro zvyšuje tvorbu vlastnej kyseliny hyalurónovej a proteoglykánov v chondrocytoch, znižuje tvorbu a aktivitu prozápalových mediátorov a matrixových metaloproteináz a mení správanie imunitných buniek; u zvierat s experimentálne vyvolanou artrózou chráni chrupavku.

Najčastejšie opísaným sprostredkovateľom týchto účinkov je väzba na receptor CD44 na povrchu buniek; v systematickom prehľade 48 prác pôsobila kyselina hyalurónová v kolene protizápalovo aj cez receptory TLR2, TLR4, ICAM-⁠1 a layilín. Vysokomolekulová kyselina hyalurónová zápalové odpovede tlmí, kým krátke oligosacharidy, ktoré vznikajú rozpadom matrix, zápal vyvolávajú; v neklinických prácach prevyšovali vysokomolekulové prípravky nízkomolekulové.

Pomaly pôsobiace lieky na artrózu (SYSADOA) vrátane kyseliny hyalurónovej sa pri užití ústami vstrebávajú v tenkom čreve s biologickou dostupnosťou 5–⁠45 % a hromadia sa v kĺbových tkanivách. U potkanov a psov sa po jednej perorálnej dávke vysokomolekulového hyaluronanu značeného technéciom 99m objavila mimo tráviaceho traktu rádioaktivita po štyroch hodinách v kĺboch, stavcoch a slinných žľazách a po 24 hodinách v koži, kostiach a kĺbovom tkanive. Hyaluronát sodný sa po injekcii do kĺbu vylúči za 2–⁠3 dni; kyselina hyalurónová má v tkanivách polčas od menej než jedného dňa po niekoľko dní a z krvi ju s polčasom 2–⁠5 minút vychytávajú najmä endotelové bunky pečeňových sínusoidov.

03Účinky

V Cochranovom prehľade 76 štúdií zlepšila viskosuplementácia pri artróze kolena bolesť, funkciu aj celkové hodnotenie pacientov, najvýraznejšie 5–⁠13 týždňov po injekciách, keď sa bolesť oproti východisku zlepšila o 28–⁠54 % a funkcia o 9–⁠32 %. Účinok bol porovnateľný s nesteroidnými antireumatikami a dlhší než pri intraartikulárnych kortikosteroidoch. V metaanalýze 29 randomizovaných štúdií s 4866 pacientmi zmiernili prípravky schválené v USA počas 4–⁠26 týždňov bolesť a zlepšili funkciu kolena viac než injekcie fyziologického roztoku.

Hyalgan v randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii s 200 pacientmi s ľahkou až stredne ťažkou artrózou kolena po piatich týždenných injekciách zmiernil bolesť pri chôdzi a zlepšil bolesť aj funkciu na škále WOMAC viac než placebo ešte v 25. týždni; podľa registračného textu zlepšuje liečebná séria príznaky až do šiestich mesiacov po skončení. Konsenzus ESCEO zaraďuje intraartikulárnu kyselinu hyalurónovú do ďalšieho kroku liečby artrózy kolena pre trvalý účinok až šesť mesiacov po krátkej sérii týždenných injekcií a odporúčania OARSI z roku 2019 ju pri artróze kolena radia na úroveň 1B alebo 2 podľa pridružených ochorení.

V koži je kyselina hyalurónová hlavnou molekulou, ktorá udržiava vlhkosť; s vekom a vonkajším poškodením koža vodu stráca. Ako stabilizovaný gél sa vstrekuje do škáry na vyrovnanie vrások. V randomizovanej štúdii so 138 pacientmi dostal každý gél kyseliny hyalurónovej (Restylane) do jednej nazolabiálnej ryhy a hovädzí kolagén do druhej. Po šiestich mesiacoch bol gél lepší podľa škály závažnosti vrások u 56,9 % a podľa celkového estetického zlepšenia u 62,0 % pacientov, kolagén u 9,5 % a 8,0 %, a na optimálnu korekciu stačil menší objem gélu.

Užívaná ústami zlepšila kyselina hyalurónová stav pokožky v randomizovaných štúdiách s placebom, vždy v dávke 120 mg denne. V štúdii so 61 dospelými so suchou pokožkou stúpla za šesť týždňov vlhkosť kože viac než pri placebe. V štúdii so 60 dospelými s vráskami okolo očí sa pri forme s molekulovou hmotnosťou 300 kDa vrásky po ôsmich týždňoch zmenšili oproti placebu a v štúdii so 40 zdravými ľuďmi vo veku 35–⁠64 rokov sa za 12 týždňov oproti placebu zlepšili vrásky, obsah vody v rohovej vrstve, transepidermálna strata vody aj elasticita kože.

04Dávkovanie

Ako liek sa kyselina hyalurónová podáva injekciou do postihnutého kĺbu v sérii týždenných injekcií, ktorú možno zopakovať najskôr po šiestich mesiacoch. Perorálne prípravky sa v randomizovaných štúdiách skúmali v dávke 120 mg denne pri suchej pokožke a vráskach.

Prehľad dávok z registrácií, klinickej praxe a štúdií; pri každej je uvedený zdroj. Slúži na vzdelávanie, nie ako individuálny protokol.

05Riziká a súvislosti

Po injekcii do kĺbu sa môže objaviť bolesť, opuch, pálenie alebo začervenanie v mieste vpichu, ktoré spravidla za 1–⁠4 dni samy ustúpia; v kĺbe s chronickým zápalom môžu byť výraznejšie a trvať dlhšie. Veľmi zriedkavo sa po injekcii vyskytla infekcia kĺbu, preto sa podáva za prísne aseptických podmienok, a po registrácii sa zaznamenali systémové alergické reakcie a ojedinelé prípady anafylaxie s priaznivým priebehom. V metaanalýze 29 štúdií sa závažné nežiaduce udalosti ani prerušenia liečby pri viskosuplementácii nevyskytovali častejšie než pri injekcii fyziologického roztoku.

Kontraindikáciou je precitlivenosť a infekcia alebo kožné ochorenie v mieste vpichu; pri príznakoch akútneho zápalového procesu sa podanie neodporúča a pri alergii na vtáčie bielkoviny, perie a vaječné produkty odporúča registračný text zvýšenú opatrnosť. Hyalgan sa nemá podávať spolu s inými intraartikulárnymi injekciami ani s dezinfekčnými prípravkami s kvartérnymi amóniovými soľami, v prítomnosti ktorých sa kyselina hyalurónová môže zrážať. V pokusoch na zvieratách nemal embryotoxické ani teratogénne účinky; keďže skúsenosti u tehotných chýbajú, v tehotenstve sa podáva len vtedy, ak prínos prevažuje nad rizikom; dávkovanie registračného textu platí pre dospelých.

Najzávažnejšie komplikácie výplní vrások sú cievne a patrí k nim aj strata zraku. V prehľade 98 prípadov porúch zraku po výplniach z celosvetovej literatúry tvorila kyselina hyalurónová 23,5 % a autológny tuk 47,9 % prípadov, najrizikovejšie oblasti boli glabela (38,8 %), nos (25,5 %), nazolabiálna ryha (13,3 %) a čelo (12,2 %) a väčšina straty zraku sa neupravila; autori túto komplikáciu hodnotia ako zriedkavú. Pri perorálnom užívaní 120 mg denne počas šiestich týždňov dermatológovia nezistili žiadne nežiaduce účinky súvisiace s kyselinou hyalurónovou.

06Ako zapadá do celku

Intraartikulárna kyselina hyalurónová nasleduje v algoritme ESCEO pre artrózu kolena po dlhodobej základnej liečbe pomaly pôsobiacimi liekmi, kryštalickým glukozamín sulfátom a chondroitín sulfátom. Na rozdiel od glukozamínu, ktorý vstupuje do buniek cez transportéry glukózy, pôsobí kyselina hyalurónová podobne ako chondroitín cez receptory na povrchu chondrocytov a synoviocytov (CD44, TLR4, ICAM1).

Súvisiace látky

Chondroitin sulfate Glucosamine hydrochloride Methylsulfonylmethane