01Čo je to
Exemestán, 6-metylénandrosta-1,4-dién-3,17-dión, je steroidný inaktivátor aromatázy, štruktúrou príbuzný jej prirodzenému substrátu androstendiónu. Podáva sa v tabletách po 25 mg. V Británii je registrovaný od decembra 1998 a v USA ho FDA registrovala v roku 1999 ako Aromasin.
U žien po menopauze lieči karcinóm prsníka s pozitívnymi estrogénovými receptormi: ako adjuvantnú liečbu po 2–3 rokoch tamoxifénu do celkových piatich rokov hormonálnej liečby a pri pokročilom ochorení, ktoré progreduje po antiestrogénovej liečbe. Smernica ASCO z roku 2019 ho uvádza aj na zníženie rizika karcinómu prsníka u žien po menopauze so zvýšeným rizikom.
U mužov znižuje estradiol a zvyšuje testosterón; farmakokinetiku a účinnú dávku u nich opísala štúdia so zdravými mladými mužmi. Kulturisti ho užívajú popri anabolických steroidoch, aby obmedzili premenu testosterónu na estradiol.
02Mechanizmus účinku
Exemestán pôsobí ako falošný substrát aromatázy: enzým ho spracuje na medziprodukt, ktorý sa nevratne naviaže na jeho aktívne miesto a enzým inaktivuje, čo sa nazýva samovražedná inhibícia. U žien po menopauze s karcinómom prsníka znížilo 25 mg denne celotelovú aromatizáciu o 98 %; potlačenie estrogénov začína pri 5 mg denne a maximum nad 90 % dosahuje pri 10–25 mg. Po jednej dávke 25 mg je potlačenie najväčšie po 2–3 dňoch a trvá 4–5 dní. Tvorbu kortizolu a aldosterónu neovplyvňuje ani pri dávkach do 200 mg denne.
Na steroidné receptory sa takmer neviaže, s výnimkou malej afinity k androgénovému receptoru (0,28 % afinity dihydrotestosterónu); jeho 17-dihydrometabolit viaže androgénový receptor stokrát silnejšie a miernu androgénnu aktivitu exemestánu pozorovali hlavne pri vysokých dávkach. U žien dávky do 25 mg denne testosterón mierne znižujú, od 200 mg denne stúpa testosterón aj androstendión a od 2,5 mg denne klesá SHBG v závislosti od dávky.
U 12 zdravých mladých mužov vo veku 14–26 rokov znížil exemestán v dávke 25 a 50 mg denne za 10 dní estradiol o 38 a 32 % a zvýšil testosterón o 60 a 56 %, kým lipidy ani IGF-1 sa nezmenili. Najväčší pokles estradiolu, o 62 %, nastal 12 hodín po dávke a terminálny polčas bol u mužov 8,9 hodiny.
U zdravých žien po menopauze je terminálny polčas exemestánu asi 24 hodín. Vstrebe sa asi 42 % dávky a jedlo s vysokým obsahom tuku zvyšuje jeho expozíciu (AUC) o 59 %; registračný text odporúča užívať ho po jedle. Metabolizuje sa hlavne cez CYP3A4 a aldoketoreduktázy a silný induktor CYP3A4 rifampicín znížil jeho expozíciu o 54 %.
03Účinky
V štúdii IES so 4742 ženami po menopauze s včasným karcinómom prsníka, ktoré po 2–3 rokoch tamoxifénu prešli na exemestán, klesol oproti pokračovaniu tamoxifénu po mediáne 30,6 mesiaca výskyt udalostí ukončujúcich prežívanie bez ochorenia o 32 % (pomer rizík 0,68), čo zodpovedalo absolútnemu prínosu 4,7 % po troch rokoch; karcinóm druhého prsníka sa objavil u 9 oproti 20 ženám.
V prevencii znížil exemestán 25 mg denne v štúdii MAP.3 so 4560 ženami po menopauze so zvýšeným rizikom ročný výskyt invazívneho karcinómu prsníka po mediáne 35 mesiacov o 65 % (0,19 % oproti 0,55 %; pomer rizík 0,35). Zlomeniny, kardiovaskulárne príhody a iné nádory sa medzi skupinami nelíšili a kvalita života sa zmenila len minimálne.
Pri pokročilom karcinóme po zlyhaní tamoxifénu dosiahol exemestán v porovnávacej štúdii so 769 ženami objektívnu odpoveď u 15,0 % a medián času do progresie 20,3 týždňa, podobne ako megestrol acetát (12,4 % a 16,6 týždňa).
04Dávkovanie
Exemestán sa užíva po jedle. Pred začatím liečby sa vyšetruje 25-hydroxyvitamín D a u žien s osteoporózou alebo jej rizikom kostná hustota.
Registrované dávkovanie
USA · FDA, Británia · MHRA
Aromasin, tablety 25 mg · karcinóm prsníka s pozitívnymi estrogénovými receptormi u žien po menopauze: adjuvantne po 2–3 rokoch tamoxifénu a pri pokročilom ochorení po antiestrogénovej liečbe
25 mg denne
- Podanie
- perorálne, po jedle
- Načasovanie
- raz denne
- Trvanie
- adjuvantne do celkových 5 rokov hormonálnej liečby
Pozoruhodný údaj
Zdravé ženy dostali jednorazovo až 800 mg exemestánu a ženy po menopauze s pokročilým karcinómom prsníka až 600 mg denne 12 týždňov, dvadsaťštyrinásobok registrovanej dávky 25 mg denne. Podľa textu boli dobre znášané.
Pri súbežnom silnom induktore CYP3A4, napríklad rifampicíne alebo fenytoíne, 50 mg denne.
Zdroje Aromasin — registračný text FDA ↗ · Aromasin — SPC (Británia) ↗
Off-label a klinická prax
Onkologická prevencia, smernica ASCO 2019
zníženie rizika karcinómu prsníka u žien po menopauze so zvýšeným rizikom
25 mg denne
- Podanie
- perorálne
Dávka zo štúdie MAP.3, v ktorej exemestán znížil výskyt invazívneho karcinómu prsníka o 65 %.
Zdroje ASCO 2019 ↗ · Goss a kol. 2011 (MAP.3) ↗
Skúmané dávky
Randomizovaná skrížená štúdia, 12 zdravých mladých mužov vo veku 14–26 rokov
estradiol, testosterón a farmakokinetika u mužov
25 alebo 50 mg denne
- Podanie
- perorálne
- Trvanie
- 10 dní pre každú dávku
Zdroj Mauras a kol. 2003 ↗
Nemedicínske použitie (šport, kulturistika)
Hlásená prax užívateľovKulturistika, popri anabolických steroidoch
obmedzenie premeny testosterónu na estradiol
priemerne 10 mg denne
- Podanie
- perorálne
- Oproti liečbe
- 0,4× (priemerne 10 mg oproti registrovaným 25 mg denne)
Účinky a riziká podľa dávky U žien po menopauze potláča exemestán estrogény maximálne, o viac než 90 %, už pri 10–25 mg denne a po jednej dávke 25 mg trvá potlačenie 4–5 dní. U zdravých mladých mužov znížilo 25 aj 50 mg denne estradiol podobne (o 38 a 32 %) a testosterón stúpol o 60 a 56 %, takže vyššia dávka účinok nezväčšila. Pri dávke 25 mg denne klesá u žien HDL cholesterol o 6–9 % a pri dlhodobom podávaní kostná hustota; od 200 mg denne stúpa testosterón aj androstendión a miernu androgénnu aktivitu pozorovali hlavne pri vysokých dávkach; 17-dihydrometabolit exemestánu viaže androgénový receptor stokrát silnejšie než pôvodná látka.
Podklad hlásenej praxe príspevky užívateľov na francúzskom fóre MESO-Rx z rokov 2013–2019, spracované v publikovanej analýze 571 príspevkov o inhibítoroch aromatázy
Zdroje · publikovaná analýza fórových príspevkov Rochoy a kol. 2022 ↗ · Mauras a kol. 2003 ↗ · Aromasin — registračný text FDA ↗ · Aromasin — SPC (Británia) ↗
Prehľad dávok z registrácií, klinickej praxe a štúdií; pri každej je uvedený zdroj. Slúži na vzdelávanie, nie ako individuálny protokol. Dávky z nemedicínskeho použitia stoja vedľa liečebných na porovnanie a pre profil účinkov a rizík, ktorý sa s dávkou mení; čísla označené ako hlásená prax užívateľov pochádzajú z publikovaných správ o tom, čo ľudia o svojom užívaní uvádzajú, nie z registračného textu ani z klinickej štúdie.
05Riziká a súvislosti
V adjuvantnej štúdii IES boli najčastejšie nežiaduce účinky návaly tepla (21 % oproti 20 % pri tamoxiféne), únava (16 % oproti 15 %), bolesti kĺbov (15 % oproti 9 %), bolesti hlavy (13 % oproti 11 %), nespavosť (12 % oproti 9 %) a potenie (12 % oproti 10 %). Pre nežiaduce účinky liečbu ukončilo 6 % žien oproti 5 %. Častejšie než pri tamoxiféne sa objavovali syndróm karpálneho tunela, parestézie, hnačka a osteoporóza, kým pri tamoxiféne bolo viac tromboembólií, hyperplázie endometria a polypov maternice.
Exemestán znižuje kostnú hustotu. V štúdii IES klesla za 24 mesiacov hustota driekovej chrbtice o 3,1 % a krčka stehennej kosti o 4,2 % (pri tamoxiféne o 0,2 a 0,3 %) a v preventívnej štúdii MAP.3 klesla u zdravých žien po menopauze za dva roky objemová hustota distálneho rádia o 6,1 % oproti 1,8 % pri placebe napriek dopĺňaniu vápnika a vitamínu D. Registračný text preto odporúča denzitometriu u žien s osteoporózou alebo jej rizikom a vyšetrenie vitamínu D pred liečbou.
V štúdii IES mali ischemické srdcové príhody 1,6 % žien s exemestánom oproti 0,6 % s tamoxifénom a srdcové zlyhanie 0,4 % oproti 0,3 %. Pri 25 mg denne klesol HDL cholesterol o 6–9 % a homocysteín stúpol o 18 % oproti 12 % pri placebe; bilirubín, alkalická fosfatáza a kreatinín stúpali častejšie než pri tamoxiféne alebo placebe.
Exemestán je určený ženám po menopauze a neužíva sa so systémovými estrogénmi, ktoré by jeho účinok rušili. U potkanov a králikov zvyšoval počet potratov a poškodzoval plod, preto sa ženám v plodnom veku odporúča antikoncepcia počas liečby a ešte mesiac po nej.
V dvojročnej štúdii na myšiach pribudli pri 450 mg/kg denne (34- až 75-násobok expozície žien po menopauze pri odporúčanej dávke) adenómy a karcinómy pečene a u samcov myší adenómy obličkových tubulov; u samíc potkanov sa pri dávkach do 315 mg/kg denne nádory nezvýšili.
U zdravých mladých mužov bol exemestán počas 10 dní dobre znášaný. Prehľad o užívateľoch anabolických steroidov uvádza, že v randomizovaných štúdiách s hypogonadálnymi mužmi viedli inhibítory aromatázy k zhoršeniu sexuálnej funkcie, pribúdaniu tuku a poklesu kostnej hustoty.
Exemestán je na zozname zakázaných látok WADA medzi inhibítormi aromatázy (S4.1) so zákazom v súťaži aj mimo nej.
06Ako zapadá do celku
Exemestán je steroidný inaktivátor aromatázy, anastrozol a letrozol sú nesteroidné inhibítory. V priamom porovnaní s anastrozolom v štúdii MA.27 so 7576 ženami bol exemestán v úvodnej adjuvantnej liečbe rovnako účinný (štvorročné prežívanie bez udalosti 91 % oproti 91,2 %) a menej často vyvolával osteoporózu alebo osteopéniu, hypertriglyceridémiu a hypercholesterolémiu, kým pri anastrozole boli zriedkavejšie mierne odchýlky pečeňových testov; autori ho opisujú ako mierny androgén.
S tamoxifénom sa exemestán v adjuvantnej liečbe dopĺňa: v štúdii IES bol prechod na exemestán po 2–3 rokoch tamoxifénu účinnejší než pokračovanie tamoxifénu. Smernica ASCO 2019 uvádza exemestán 25 mg denne spolu s anastrozolom, raloxifénom a tamoxifénom ako možnosti zníženia rizika karcinómu prsníka u žien po menopauze. WADA zaraďuje exemestán, anastrozol a letrozol do skupiny inhibítorov aromatázy S4.1.
Štúdie a zdroje
- AROMASIN (exemestane) tablets, for oral use — US prescribing information (Pfizer) ↗DailyMed SPL effective 24 December 2025, initial US approval 1999: indications (adjuvant after 2–3 years of tamoxifen to complete 5 years; advanced breast cancer after tamoxifen); 25 mg once daily after a meal, 50 mg with strong CYP3A4 inducers; BMD (IES lumbar −3.1%, femoral neck −4.2% at 24 months), vitamin D assessment, no coadministration with oestrogens, embryo-fetal toxicity with contraception for 1 month; IES adverse reactions (hot flushes 21% vs 20%, fatigue 16% vs 15%, arthralgia 15% vs 9%, headache 13% vs 11%, insomnia 12% vs 9%, sweating 12% vs 10%), discontinuation 6% vs 5%, cardiac ischaemic events 1.6% vs 0.6%, cardiac failure 0.4% vs 0.3%; mechanism (irreversible steroidal inactivator, false substrate, structurally related to androstenedione); whole-body aromatisation −98%, oestrogen suppression from 5 mg with a maximum of 85–95% at 25 mg, single dose maximum after 2–3 days lasting 4–5 days; AR affinity 0.28% of DHT, 17-dihydrometabolite 100 times higher; testosterone and androstenedione rise at 200 mg or more, SHBG falls from 2.5 mg; HDL −6–9%, homocysteine +18%; PK (T½ about 24 h, 42% absorbed, high-fat meal AUC +59%, CYP3A4, rifampicin −54%); mouse and rat carcinogenicity; IES DFS HR 0.69; advanced disease ORR 15.0% vs 12.4%, TTP 20.3 vs 16.6 weeks.
- Aromasin 25 mg coated tablets — Summary of Product Characteristics (Pfizer, UK) ↗UK SmPC, text revised 05/2022, first authorisation 16 December 1998: adjuvant treatment after 2–3 years of tamoxifen and advanced breast cancer after anti-oestrogen therapy; 25 mg once daily, preferably after a meal; not for premenopausal endocrine status; oestrogen suppression from 5 mg with maximal suppression (>90%) at 10–25 mg; slight androgenic activity, probably due to the 17-hydro derivative, mainly at high doses.
- A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. ↗Double-blind RCT, 4742 postmenopausal women after 2–3 years of tamoxifen, switch to exemestane vs continuing tamoxifen, median follow-up 30.6 months: DFS HR 0.68, absolute benefit 4.7% at 3 years; contralateral breast cancer 9 vs 20.
- Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. ↗Double-blind placebo-controlled RCT, 4560 postmenopausal women at moderately increased risk, median follow-up 35 months: invasive breast cancer annual incidence 0.19% vs 0.55% (HR 0.35, −65%); no significant differences in fractures, cardiovascular events, other cancers or treatment-related deaths; minimal quality-of-life differences.
- Bone density and structure in healthy postmenopausal women treated with exemestane for the primary prevention of breast cancer: a nested substudy of the MAP.3 randomised controlled trial. ↗Nested MAP.3 substudy, 351 healthy postmenopausal women on exemestane 25 mg/day or placebo: total volumetric BMD at the distal radius −6.1% vs −1.8% over 2 years despite calcium and vitamin D; cortical thickness −7.9% vs −1.1%.
- Exemestane versus anastrozole in postmenopausal women with early breast cancer: NCIC CTG MA.27--a randomized controlled phase III trial. ↗Open-label phase 3 RCT, 7576 postmenopausal women, 5 years of exemestane vs anastrozole: 4-year EFS 91% vs 91.2% (HR 1.02); osteoporosis/osteopenia, hypertriglyceridaemia, vaginal bleeding and hypercholesterolaemia less frequent on exemestane, mild liver function abnormalities and rare atrial fibrillation less frequent on anastrozole; exemestane described as a mild androgen.
- Use of Endocrine Therapy for Breast Cancer Risk Reduction: ASCO Clinical Practice Guideline Update. ↗ASCO guideline update: for postmenopausal women at increased risk the choice of endocrine therapy includes anastrozole 1 mg/day, exemestane 25 mg/day, raloxifene 60 mg/day or tamoxifen 20 mg/day; exemestane not for premenopausal women.
- Pharmacokinetics and dose finding of a potent aromatase inhibitor, aromasin (exemestane), in young males. ↗Crossover study, 12 healthy eugonadal males aged 14–26, exemestane 25 and 50 mg daily for 10 days: oestradiol −38% and −32%, testosterone +60% and +56%; lipids and IGF-I unchanged; PK (n = 10, 25 mg): peak at 1 h, terminal half-life 8.9 h, maximal oestradiol suppression 62% at 12 h; well tolerated.
- Doping with aromatase inhibitors and oestrogen receptor modulators in steroid users: Analysis of a forum to identify dosages, durations and adverse drug reactions. ↗Analysis of 1792 posts (571 on aromatase inhibitors) by male anabolic steroid users on a French forum, 2013–2019, mean age 28.2 years: AIs used mainly against aromatisation of androgens; mean dose 10 mg/day for exemestane (0.4 mg/day anastrozole, 2 mg/day letrozole); 62 adverse drug reactions for AIs; users' narratives, not measurements.
- Harm Reduction in Male Patients Actively Using Anabolic Androgenic Steroids (AAS) and Performance-Enhancing Drugs (PEDs): a Review. ↗Review (full text): aromatase inhibitors (anastrozole, letrozole, exemestane) are used during anabolic steroid use to block oestrogen effects; randomised trials in hypogonadal men show decreased sexual function, increased adiposity and decreased bone mineral density with AI use in men.
- World Anti-Doping Code International Standard: Prohibited List 2026 ↗S4.1 aromatase inhibitors, including anastrozole, exemestane, formestane, letrozole and testolactone; prohibited at all times; in force from 1 January 2026.